Στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Τζάνειου Νοσοκομείου παραμένει για τρίτη συνεχόμενη εβδομάδα μία 62χρονη γυναίκα, μετά από σοβαρό ιατρικό σφάλμα που οδήγησε σε λανθασμένη μετάγγιση αίματος. Η αρχική της εισαγωγή στο νοσοκομείο αφορούσε ένα απλό νευρολογικό περιστατικό, ωστόσο η πορεία της πήρε τραγική τροπή.
Η οικογένεια της ασθενούς έχει πλέον στα χέρια της το επίσημο πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία, το οποίο καταγράφει με λεπτομέρειες τις συνθήκες του περιστατικού. Το πόρισμα εντοπίζει οκτώ σημεία που συνέβαλαν στο λάθος, με κεντρικούς παράγοντες την τεχνική ανεπάρκεια και τη διαχειριστική αστοχία.
Καθοριστικό ρόλο φαίνεται πως έπαιξε μια βλάβη στον εκτυπωτή της νευρολογικής κλινικής στον πέμπτο όροφο. Εξαιτίας αυτής, δεν εκτυπώθηκαν τα ειδικά βραχιολάκια αναγνώρισης των ασθενών, που περιλαμβάνουν κρίσιμα στοιχεία ταυτοποίησης και πληροφορίες για τη νοσηλεία. Ως αποτέλεσμα, κανένας από τους ασθενείς στον θάλαμο –ούτε και η 62χρονη– δεν έφερε βραχιολάκι, γεγονός που δημιούργησε επικίνδυνη ασάφεια.
Η σύγχυση επιδεινώθηκε λόγω ασυνεννοησίας ανάμεσα στις νοσηλευτικές βάρδιες. Η πρωινή βάρδια είχε αριθμήσει τα κρεβάτια από τα αριστερά προς τα δεξιά, ενώ η επόμενη βάρδια έκανε την αντίστροφη αρίθμηση, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί σοβαρό μπέρδεμα στην αναγνώριση των ασθενών.
Σύμφωνα με το πόρισμα, το απόγευμα της Τρίτης ο πρώτος νοσηλευτής πραγματοποίησε επιτυχώς μια μετάγγιση στην ασθενή που την είχε ανάγκη. Ωστόσο, λίγες ώρες αργότερα, στις 01:00 τα ξημερώματα της Τετάρτης, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή, χωρίς επίβλεψη και κατά παράβαση του πρωτοκόλλου, χορήγησε δεύτερη μονάδα αίματος στην 62χρονη, η οποία δεν είχε καμία ένδειξη για μετάγγιση. Το αίμα ήταν ακατάλληλο, προκαλώντας αιμόλυση και ραγδαία επιδείνωση της κατάστασής της.
Για 45 κρίσιμα λεπτά, η ασθενής έμεινε χωρίς επίβλεψη. Η κατάρρευσή της έγινε αντιληπτή όχι από προσωπικό, αλλά από συνοδό άλλου ασθενούς που ειδοποίησε τον βοηθό και το ιατρικό προσωπικό. Ακολούθησε μάχη για να κρατηθεί στη ζωή και να σταθεροποιηθεί.
Αν και αρχικά υπήρξαν αναφορές για πιθανή κόπωση του προσωπικού, η τελική ανάλυση του πορίσματος δείχνει ότι οι βάρδιες τηρήθηκαν κανονικά και δεν υπήρξε υπέρβαση των προβλεπόμενων ωραρίων.
Το περιστατικό αποκαλύπτει με οδυνηρό τρόπο τα κενά και τις δυσλειτουργίες στον τομέα της διαχείρισης και ασφάλειας ασθενών, και δημιουργεί έντονα ερωτήματα για την επάρκεια των πρωτοκόλλων αλλά και την εφαρμογή τους στην πράξη.